Как часто вы сталкиваетесь с проблемными ситуациями при обращении в свою поликлинику и знаете ли вы, что большинство спорных вопросов можно разрешить сразу на месте? Что делать, если спор не разрешается и с какими ситуациями чаще всего сталкиваются пациенты рассказала директор филиала Фонда социального медицинского страхования по Западно-Казахстанской области Нуржамал Жумагулова.
СИТУАЦИЯ 1
Ваш статус в системе ОСМС «Застрахован», но в поликлинике вам говорят, что вы не застрахованы. Не переживайте. Возможно, это техническая ошибка и данные о вашем статусе просто не были обновлены в медицинской информационной системе поликлиники.
Что делать в такой ситуации?
- Открываете один из официальных ресурсов Фонда — @SaqtandyryBot в Telegram, мобильное приложение Qoldau 24/7, или заходите в личный кабинет на eGov.kz
- Вводите свой ИИН
- Получаете выписку по взносам в систему ОСМС за последние 12 месяцев
Если все платежи имеются и ваш статус «застрахован», обратитесь в Службу поддержки пациентов для разрешения вопроса. Можно показать квитанции об оплате, если они имеются под рукой. Также можно обратиться в Фонд медстрахования по номеру Единого контакт-центра 1414 для проверки статуса.
Если у вас все-таки имеются неуплаченные периоды за последний год, что влияет на статус, оплатите взносы за все пропущенные месяцы, чтобы восстановить свой статус. После уплаты задолженности по взносам статус обновляется в течение трёх рабочих дней. Значит, попасть на прием к врачу сразу вы не сможете, вам нужно будет перезаписаться на прием на другой день.
СИТУАЦИЯ 2
Вы застрахованы, исправно платите взносы на ОСМС, но вам все равно не выдают направления на консультации узких специалистов и/или на обследования.
Что делать?
Возможно у вас просто нет для этого медицинских показаний. Решение о направлении пациента на консультативно-диагностические услуги принимает врач, исходя из симптомов, имеющегося диагноза и с учетом клинических протоколов.
Если у вас есть медицинские показания, но вам при этом отказывают в направлениях, обратитесь в Службу поддержки пациентов при поликлинике для разрешения этой ситуации. В случае не разрешения ситуации можете оставить жалобу, позвонив на 1414.
СИТУАЦИЯ 3
Вам выдали направление на обследование или на консультацию узкого специалиста, но записи туда на ближайшее время нет. В результате, вам предлагают подождать неопределённое время.
Что делать?
Раньше пациенты могли получать услуги только в своей поликлинике — по месту прикрепления, или им приходилось ждать квоту на дорогостоящее обследование в определенный диагностический центр. Сегодня, если поликлиника не может предоставить плановую медицинскую помощь своевременно — в двухнедельный срок, пациенту должны выдать направление в другую медицинскую организацию по договору соисполнения для получения необходимой консультативно-диагностической помощи.
Если вам отказывают в этом, обратитесь в Службу поддержки пациентов или к заместителю главного врача по лечебной части для разрешения вопроса. В ином случае оставьте обращение в Фонд медицинского страхования через официальные каналы обратной связи – на сайте fms.kz в разделе «отправить запрос», через мобильное приложение Qoldau 24/7 или, позвонив по номеру единого контакт-центра 1414.
СИТУАЦИЯ 4
Вам предлагают заплатить за медицинские услуги, которые предусмотрены в гарантированном объёме бесплатной медицинской помощи или в пакете ОСМС. Например, доплатить за диск и пленку с результатами КТ/МРТ, пройти УЗИ-обследование на платной основе, потому что в ближайший месяц туда нет записи и т.д.
Что делать?
В таких ситуациях необходимо сразу же обратиться в Службу поддержки пациентов или к зам. главврача по лечебной части и попросить обоснованный отказ в оказании медицинской услуги.
Если вопрос остается неразрешенным, можете направить жалобу в Фонд и дождаться официального ответа. Обычно это занимает от 1 до 5 рабочих дней, в зависимости от сложности вопроса и необходимости проведения внепланового мониторинга.
Оплата с вашей стороны будет означать согласие на получение платных услуг, поэтому вернуть внесенные средства уже не получится. В любом случае, сообщите об этом факте в Фонд, чтобы с данной медорганизацией могли провести соответствующую разъяснительную работу и не допустить подобные ситуации в будущем с другими пациентами.
СИТУАЦИЯ 5
Деньги на медицинские услуги закончились, лимит выделенных средств исчерпан, приходите в следующем месяце. Как часто вы получаете отказы в медицинской помощи, мотивированные таким образом?
Не существует лимитов на медицинскую помощь. Если у вас есть медицинские показания к проведению обследования или консультация узкого специалиста, вам ваш участковый врач должен выдать направления к специалистам своей поликлиники, либо направить в другую медорганизацию по договору соисполнения.
СИТУАЦИЯ 6
Вы обратились в поликлинику с острой болью, обострением хронического заболевания, травмой или с симптомами ОРВИ, но вам отказывают в оказании медицинской помощи, ссылаясь на отсутствие статуса в системе ОСМС.
Что делать в такой ситуации?
В экстренных ситуациях, когда пациенту требуется незамедлительная первая медицинская помощь, ни местонахождение медицинской организации, к которой вы прикреплены, ни статус застрахованности в системе ОСМС не имеют значения. Пациент может самостоятельно обратиться в фильтр-кабинет ближайшей поликлиники или вызвать бригаду скорой медицинской помощи на дом, может обратиться в травматологический пункт или приемный покой ближайшей ургентной клиники. Информацию по таким клиникам можно получить, позвонив по номеру 103.
СИТУАЦИЯ 7
Вы состоите на Д-учете с социально-значимым или хроническим заболеванием, но вам отказывают в обследованиях, не направляют на консультацию к другим профильным специалистам, ссылаясь на отсутствие статуса застрахованного.
Что делать в такой ситуации?
Пациенты с хроническими или социально-значимыми заболеваниями, состоящие на Д-учете, получают всю необходимую медицинскую помощь, включая бесплатное лекарственное обеспечение, вне зависимости от статуса застрахованности. Но, только в рамках своего заболевания, по которому он состоит на учете и согласно рекомендациям клинического протокола.
Для получения плановой медицинской помощи по другим состояниям и заболеваниям необходим статус застрахованности.
Если вас еще не поставили на Д-учет, для прохождения обследований и подтверждения диагноза узкими специалистами, вам понадобится статус. Вся плановая консультативно-диагностическая помощь оказывается за счет ОСМС.
СИТУАЦИЯ 8
Врач рекомендовал вам получить статус «застрахован» и сказал, что для этого нужно оплатить взносы на ОСМС, начиная с 2020 года.
Что делать?
На самом деле для получения статуса должны быть оплачены взносы за последние 12 месяцев года или за пропущенные в этот период отдельные месяцы, если вы платили нерегулярно.
Если вы ни разу не платили взносы на ОСМС, вы можете не платить задолженность за прошедший год. Вместо этого вам достаточно оплатить взносы за 12 будущих месяцев, включая текущий месяц. Статус будет предоставлен вам в течение 3-х рабочих дней и будет активен весь оплаченный период.
СИТУАЦИЯ 9
Вам отказывают в проведении скринингов из-за отсутствия статуса застрахованного.
Что делать?
Чтобы пройти скрининг на раннее выявление некоторых онкологических заболеваний вам, действительно, нужно иметь статус застрахованности.
Но есть скрининговые обследования, доступные незастрахованным пациентам в возрасте от 30 до 70 лет. Это измерение внутриглазного давления по Маклакову или бесконтактная пневмотонометрия, определение общего холестерина и глюкозы, ЭКГ, а также прием терапевта для интерпретирования полученных результатов.
СИТУАЦИЯ 10
Вы входите в льготную категорию граждан, за которых взносы на ОСМС платит государство, но в системе статус вам не присвоен.
Что делать?
Льготный статус присваивается гражданам на основании включения их в соответствующие реестры и базы. Все зависит от категории плательщика. Например, студенты очных отделений должны быть включены в Национальную образовательную базу данных (НОБД), а беременные женщины в Регистр беременных и женщин фертильного возраста (РБиЖВФ). Если данных пациента нет в соответствующих базах и Фонд не получил сведения из информационных систем государственных органов, то Фонд не сможет присвоить им льготный статус. В такой ситуации студентам необходимо обращаться в деканат своего учебного заведения, а женщинам встать на учет по беременности.
Если у вас есть дополнительные вопросы или необходима более подробная консультация, звоните по номеру единого контакт-центра Фонда медицинского страхования 1414.
