Фото сайта Profit.kz
«Моя позиция: с журналистами мы выполняем общую задачу — делать жизнь более качественной. У вас свои подходы выявления проблем — у нас свои. Убежден, не нужно скрывать недостатки и проблемы», — сказал на встрече с редакторами уральских газет и собкорами республиканских СМИ во время октябрьского визита в Уральск министр здравоохранения Казахстана Елжан Биртанов.
Главный врач страны ответил и на вопросы «Надежды» о причинах кризиса казахстанской медицины и о перспективах.
Алла ЗЛОБИНА
Договора на триллион
Елжан Биртанов:
«С 1 января 2020 года мы запускаем систему ОСМС (обязательное социальное медицинское страхование), но при этом сохраняем ГОБМП — гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, который оплачивается с наших налогов. Его предоставляют всем, независимо от статуса застрахованности.
В Казахстане очень много неформально занятого населения: кто работает на себя периодически или сезонно, не работает, сидит дома – т.е. кто не получает фиксированных зарплат и кого невозможно облагать налогами. Поэтому был риск, что переведя всю медицину на ОСМС, процентов 20% населения окажется за бортом. Поэтому решили все базовые медуслуги сохранить для всех — неважно застрахован ты или нет.
ГОБМП мы даем и оралманам и иностранцам, имеющим вид на жительство. Одинаковый для всех пакет – вакцинация, диспансеризация, экстренная и плановая помощь и т.д.. ОСМС идет сверху. Это тоже бесплатные медуслуги, но их финансирование идет не из бюджета, а из Фонда ОСМС. Они только тем, кто застрахован и платит взносы.
Теперь можем накапливать деньги и нам не нужно ходить и просить их в бюджете. За счет этого дадим новые услуги. Как будет работать система? Если не застрахован, будешь получать ГОБМП, если застрахован — то ГОБМП плюс ОСМС.
К сожалению, это не покрывает всех проблем. ОСМС будем давать ровно на столько, насколько будет денег. Остальное – стоматологию, косметологию, часть лекарств нужно будет покупать за свой счет. Но бесплатных услуг станет значительно больше, чем сейчас. На 60% мы планируем вырасти по деньгам в 2020 году.
Что получит рядовой казахстанец? Все, что мы обещали, но не давали в рамках текущего ГОБМП. Прежде, вы приходите к участковому, он пишет направление и ждете очереди, если есть специалист. Но он в отпуске или его вообще нет, а через дорогу все сразу, но платно.
Все связано с нехваткой средств и с неэффективным использованием имеющихся. Скрывать тут нечего — это неправильное планирование, нецелесообразные госзакупки, хищения и т.д.. Поэтому новая система призвана решать эти проблемы. Фонд медстрахования в высокой степени готовности, на триллион тенге уже заключает договора — с 1,5 тысячами больниц и поликлиник, которые оказывают бесплатные услуги для населения. В 2020 году мы ожидаем прибавления 10-15% новых частных игроков в основном в тех сферах, где мы раньше не предоставляли услуги.
Нам нужно правильно спланировать эти деньги. Конечно, мы хотим дать то, что не додавали — бесплатные консультации, обследования по направлениям врачей общей практики. Особенно для детей – тут объем финансирования мы увеличиваем существенно, в разы. По некоторым подсчетам от 7до10 раз. Например, если на консультацию детского невропатолога мы тратили 100 млн, то теперь будем тратить 500 млн».
Пациент врачу не товарищ
— Елжан Амантаевич, врачи, которые несли опыт медицины Советского Союза уходят, и помимо кризиса кадров, появилась проблема очень слабой квалификации нового поколения врачей. Решается эта проблема в медицинских вузах?
— Абсолютно согласен с вами. Я много езжу и знаю, что такое качественная медицина. Правильно, идет смена поколений. Кто обучался до перестройки, несут устаревшие знания, с точки зрения науки, но имеют очень хорошее клиническое мышление, умение общаться с пациентом и ставить диагноз с закрытыми глазами. Потому что не было цифровой диагностики, и они ставили диагнозы, используя знания и ум.
Нас учили в старой школе щупать, слушать, осматривать и соображать головой. Но когда нас учили, нам говорили: у нас есть только гепатит А, Б – так писали в учебниках. Сейчас мы знаем: есть гепатит Б, С, Е, Ш и другие. Всего 10 видов вирусных гепатитов. И если раньше мы лечили вирусный гепатит одним препаратом, то сейчас есть серия лекарств, которые нужно подбирать под каждый из 17 видов генотипа вируса. Это огромный объем информации, который должен усвоить современный врач.
При этом на новое поколение медиков жалобы не только в Казахстане — во многих странах. Сегодня есть новые технологии и врачу не нужно щупать, осматривать больного — он знает, что есть УЗИ, томограф и т.п. и, соответственно, необходимость клинического мышления не так важна. А что такое клиническое мышление? Это, в первую очередь, умение задавать правильные вопросы и разговаривать с пациентом.
К сожалению, мы упустили этот момент, когда нужно преподавать коммуникативные навыки. Сегодня не глядя на пациента можно сделать МРТ, взять кровь и поставить диагноз. И люди это ощущают — что нет контакта. Много жалоб из-за того, что врач не может убедить пациента. Пациент ему не верит, врач не смотрит в его глаза. Современный молодой врач вообще не смотрит на пациента.
— А как работают в других странах при новых медицинских технологиях?
— В мире большое значение уделяют коммуникативным навыкам — как при учебе, так на практике. Непрерывное обучение на рабочем месте. Что мы и пытаемся внедрить. Увеличили в вузах часы по коммуникативным навыкам – но оказалось, у нас мало таких педагогов и нужно время, чтобы выйти на хороший уровень преподавания.
Что мы еще сделали. При поступлении в вуз ввели дополнительный психологический тест на коммуникативность. В 2019 году он применялся впервые. Ввели в медвузах самый высокий совокупный балл (переходные GPА ), чтобы с первого на второй курс был максимальный отсев. За год из КазНМУ, к примеру, отчислили 300 студентов.
Если они не осваивают биохимию, химию на первом курсе, то на втором будут плохо понимать патологическую физиологию, анатомию и фармакологию, а на третье им и делать нечего. А если прошел, то дальше просто нарабатывает опыт. И все время он должен быть в поликлиниках и больницах.В Европейских медицинских школах химию и биологию изучают в больницах с первого курса, а у нас в учебных классах медвузов. Кроме того, мы ввели внешнюю независимую оценку знаний. Студентов проверяет не сам преподаватель – он заинтересован в большом количестве студентов и высоких оценках — это его рейтинг. Поменяли также программу – сократили с 7 до 6 лет обучения. На выходе дипломы выдают не институты, а внешняя независимая организация. Она проводит на компьютере тестирование знаний выпускника и на основании результатов дает заключение — выдать диплом или нет. В этом году около 20 выпускникам отказали в дипломе, но дали возможность доучится еще год. Но тут есть другая угроза. Как только мы улучшим качество образования, наши врачи начнут уезжать из страны. Хотя от этого никуда не деться.
— Так если будут условия, и к нам будут приезжать?
— Сегодня больше развитые страны забирают хороших врачей. Причем сейчас это стало гораздо проще. Знаешь немецкий, итальянский языки — заходи. Врачу общей практике теперь не так сложно найти работу в Европе. Это вызов, с которым нам предстоит столкнуться.
Например, в Назарбаев университете мы открыли медицинскую школу. Молодежь там учится по американской программе и когда им сказали: ребята, после окончания вы должны будете три года отработать в своей стране, для них это был шок – они все уже готовы уехать, хотя выучились за огромные деньги государства. Там 30 лет нужно отрабатывать, а не три года — столько это стоит. Эту школы мы открывали, чтобы насытить рынок кадрами. В год 20-30 студентов набираем, чтоб подтянуть в целом медобразование в стране.
Новая зарплата — 500 тысяч
— Почему с госполиклиник, больниц бегут узкие специалисты?
— Там зарплата 100 тысяч тенге в месяц, а через дорогу, напротив, у коллеги-частника — 100 тысяч в неделю. С каждой консультации он имеет проценты. Поэтому и дефицит узких специалистов. Это результат развития частного сектора в медицине. Их невозможно заставить работать за 100 тысяч. На начало лето на портале министерства было зарегистрировано около 8 тысяч вакансий. А выпускаем примерно пять тысяч специалистов в год. Потребность — около 12 тысяч.
Первый шаг врач делает, уходя в частную клинику, второй — уезжая из страны. Поэтому дефицит будет всегда, мы его никогда не закроем. Люди уезжают из Англии в Новую Зеландию, из Индии — в Англию, с Восточной Европы — в Западную. Во многих странах дефицит врачей — в Америке, в Германии…
— МОН повысил зарплаты, а ваше министерство?
— В этом году мы подняли зарплаты на 30%. И с января поднимем еще на 30% и на 20% — медсестрам. Повышение заложено и в рамках ОСМС. Задача — среднюю зарплату врачам довести до 550 тысяч тенге к 2025 году. Сейчас у нас кто-то 70 тысяч тенге получает, а кто-то 700. А кто много работает — оперирует в научных Центрах, занимается пересадками, тем платят миллионы. Поэтому весь фонд оплаты труда делим на количество врачей и от этого пляшем. В развитых странах по ОСМС зарплата врача к средней по экономике должна быть в два с половиной раза выше. Мы из этого исходим. Сегодня у нас один к одному. То есть средняя зарплата — 120 тысяч и средняя зарплата по экономике — тоже около того.
— А на какие вызовы может ответить система ОСМС?
— Поликлиника теперь получает подушевое, фиксированное финансирование на каждого жителя своего микрорайона. Например, задача главврача обеспечить для всех гипертоников две консультации в год, три кардиограммы, пять анализов крови. И поликлиника сможет нанять врача через дорогу за цену, которую он предлагает. Теперь за его консультацию заплатит поликлиника, которой деньги даст Фонд медстрахования. Или дорогостоящая томография. Мы поднимаем тариф, и частник соглашается делать ее не за 20 тыс. тенге, а за 15-ть, но с гарантированным объемом клиентов и оплаты. Таким образом, подъем тарифов позволит расширить спектр услуг и сделать более доступными дорогие обследования.
Год за годом мы планируем накапливать средства и расширять услуги. Решили начать с детей. С нового года все, что назначит детский врач, мы готовы полностью давать бесплатно. Сложная работа. Мы собрали всех педиатров, обсудили, составили списки лекарств и закупим их.
И третье это реабилитация — детей с церебральным параличом, людей после травм, переломов позвоночника или операций на головном мозге. Сейчас человек получает экстренную помощь, его отправляют домой и он сам себе предоставлен. В результате у нас даже после обычных кардиохирургических операций после инфаркта и инсульта нет реабилитации и очень высокий процент повторных поступлений. Статистика показывает: люди не долечиваются, болеют вновь и умирают. Смертность очень высокая при втором поступлении. Поэтому нам проще и дешевле увеличить объем реабилитационных услуг в 6-7 раз. Это снизит повторную госпитализацию, затрат и число летальных исходов.
Или многие в больницах лежат и не получают хирургические процедуры, интенсивную терапию. Для чего? Отдыхают. Ок, это нужно, но для этого есть реабилитационные Центры. Их нужно открывать, запускать. Больницы – очень опасное место. Обратили внимание, что после родов во многих странах мира сразу отпускают домой. Потому что больница — небезопасное место в плане инфекций.
Понятно, будут проколы, сложности. Цель – создать механизм, шасси, которые будут ехать. Мы посчитали: с учетом того, кто работает, а кто – нет, к 2025 году мы сможем в два раза больше финансировать нашу медицину. Но тут важен вопрос эффективности использования этих средств.
27 уголовных дел за аферы с лекарствами
— И коррупции. Большие деньги – много рисков?
— Эффективность использования и контроль — важные элементы медстарховки, потому, что мы отвечаем за ваши деньги. Нужно понимать — деньги идут тем, кому они нужны. Бесплатные дорогие рецепты теперь выдаются только на основании электронных рецептов. Врач, выписал рецепт, там есть номер. Аптекарь заходит в программу, открывает рецепт, ставит галочку «выдано». Затем фонд медстрахования платит СК «Формация», которая купила и привезла эти лекарства поименно.
Правда, оказалось, приписки с бумаги можно перенести в компьютер и галочку можно поставить всем рецептам. Как мы это выяснили? Если помните, в начале 2018 года была задержка с закупкой лекарств, и мы дали возможность областным акиматам закупить необходимый объем на два месяца, дали денег. И вроде все отрапортовали и должны были появиться лекарства, а их нет. Пошли звонки, жалобы и мы начали проверять и выяснили: лекарства лежат, но не розданы, а каких-то, действительно нет. Выявили на приличную сумму – на 4 млрд тенге оказалось лекарства были списаны. Намерено заказывали повышенные объемы лекарств и потом списывали их.
В 2018 году 27 уголовных дел возбудили по этим фактам. Оказалось в списках на лекарства или мертвые души или дублировались списки. Что сделал Фонд. Он ввел смс- оповещение через Казахтелеком. Врач выписывает рецепт и больному отсылается смс. За миллион рассылок мы платим по 5 тенге – это 5 млн, примерно, но это дает свой эффект. И нужно ответить на смс: «да» или «нет» — получил или не получил больной лекарства, нажав определенную цифру. Или взять регистр больных диабетом. Благодаря цифровизации поликлиники регионов отказались от лекарств на сумму 14,5 млрд тенге. Сначала подали заявки от каждой области через акиматы — списки всех больных. Мы посчитали по наименованиям лекарств и получилось около 100 млрд тенге. Идем в бюджет, закладываем эти деньги и в августе начинаем закуп.
Цифры корректируются: кто-то умирает, кто-то вылечивается. Заводы говорят: мы вам выпустим такое-то количество. Когда все оцифровали от 100 млрд, которые заявили акиматы 14 млрд оказались лишними. Это пример, как цифровизация помогла сэкономить реальные деньги. Эти 14,5 млрд мы перераспределили между поликлиниками на подушевое финансирование и часть отдали службе «Скорой помощи».
На эти 14 млрд мы успели передоговориться с заводами и отменить заказ на производство препаратов, а еще на 12 млрд – нет. Лекарства на эту сумму перешли в остаток на следующий год. Сейчас разница в отгруженных и списанных препаратах составляет, примерно, 15 млрд.
Еще пример. Был сигнал, и мы по ИИН проверили всех, кто был выписан в ноябре — декабре из больниц Алматы. В одной из них 40% выписанных в декабре оказались сотрудниками той же больницы. И мы той клинике еще и заплатили.
Причина та же: фонд ОСМС теперь размещает заказ на высокотехнологические операции у частников и люди стали уходить туда, а с ними и деньги. А обычная больница записывает своих сотрудников на, якобы, операции и предъявляет счета, и Фонд страхования оплачивал их. Это выявили тоже благодаря цифровизации. Всех же не проверишь — 3 миллиона госпитализаций в год! 10 тысяч человек в сутки по всей стране выписывается. Также в плане сокрытия материнской смертности. Только цифровизация и обратная связь с населением может существенно повлиять на эффективность повышения уровня работы медицинской системы. Сейчас она приносит массу неудобств, но она необходима.
— А как боретесь с «предприимчивыми» руководителями?
— Мы считаем, главврач больницы должен быть первым, кто заинтересован в качестве медуслуг, но не главным в распределении средств. Нужно над главврачами поставить общественный контроль, чтобы вы, журналисты вошли в общественные Советы городских поликлиник и больниц, представители НПО, партий, бизнесмены – люди, которые разбираются, сколько, что стоит и где лучше купить или не покупать вообще, кто может посмотреть бюджет больницы и оценить рациональность расходов. Не душить главврача, а помочь правильно распределять деньги. Это корпоративное управление и это поручение елбасы еще в 2015 еще году было дано. А 2019 год — последний для завершения этой работы. Мы много сделали для внедрения корпоративного управления, но на местах эту идею тормозят. На следующей неделе (в конце октября – авт.) будет принят закон о наблюдательных Советах во всех госполиклиниках, куда войдут и представители минздрава и тогда не смогут дальше это дело перекрывать. Наблюдательные Советы будут проводить конкурс главврачей и давать представление акиму на назначение или снятие того или иного руководителя больницы или поликлиники. Это важный элемент в новой системе здравоохранение. Когда начнут работать Советы очень многое можно будет изменить за короткий период.
У нас в министерстве руки до всего не доходят. Три года бьемся, чтобы во всех областях это внедрить и везде сдерживают, оттягивают. Чтоб элементарно навести порядок, не нужно денег огромных, постановлений Правительства и т.п.. Нужна внутренняя культура организации, когда ценностью №1 станет пациент и врач и они не будут противопоставлены друг другу, тогда начнется нормальная работа.
Проблема рака будет решена
— Елжан Амантаевич, почему так много раковых больных? ЗКО, говорят, лидирует в стране по этим печальным показателям.
— Вы не лидируете. Эпидемии рака, как таковой, нет в вашей области. Даже на 0,2 % снизилось число вновь выявленных случаев. За счет того, что мы запустили комплексный онкоплан и расширили группы для скрининга женщин на рак шейки матки и рак молочной железы с 45 до 70 лет (прежде было до 50 лет), статистика с прошлого, 2018 года сразу увеличилась.
Второй фактор — в ряде регионов доля пожилых людей выше, чем в среднем по стране. В ЗКО — такая же картина. Рак — это болезнь пожилых людей, потому что, как правило, молодые не доживают до рака. Они скорее доживут до инфаркта или инсульта, или погибнут от травм. Мы сократили часть этих проблем через кардиохирургию и люди стали жить дольше и доживать до рака.
Следующий эволюционный шаг можно ожидать через 5-10 лет. Я убежден – проблемы рака тогда не будет. Уже сейчас есть препараты, которые дают высокую эффективность. Наша цель выявлять 60-70% рака на ранней стадии. Сейчас около 50%.
Основная задача — пятилетняя выживаемость. Многие формы рака сегодня контролируются, если уж полностью не излечиваются. Главное не запускать. Но наш бич – запущенные формы рака. В основном у тех, кто живет в селе. Женщины стесняются идти к врачу или признаться мужу в болезни. Рак — это такая же болезнь, как многие другие. А смертность от инфаркта в Казахстане гораздо выше, чем от рака.
Компьютерную диагностику для раковых с этого года сделали бесплатной. 20 новых химиопрепаратов стали закупать — они страшно дорогие. Для 70-ти больных раком кожи мы закупаем лекарств на 2-3 млрд тенге. И в целом наращиваем объемы финансирования на онкологию. С 1918 года на 10% увеличили. Было 26 млрд, потом 30 млрд и сейчас планируем выйти на 40 млрд тенге. Это расходы только на онкологию. На молекулярную диагностику деньги пошли, на лучевую терапию и увеличили тарифы на медуслуги в этом направлении, чтобы обеспечить качественное лечение. Современную технику не стали закупать — пусть придет бизнес и закупает. И бизнес закупил – в Нурсултане, в Караганде.
— Сколько раковых больных всего в Казахстане?
— Порядка около 170 тысяч больных раком — кто официально зарегистрирован. Что касается показателя смертности от рака, то у нас он лучше, чем в развитых странах. Почему? Смертность — это количество умерших на 100 тысяч населения. У нас от рака на 100 тысяч умирает гораздо меньше, чем в Европе. Потому, что там гораздо больше пожилого населения – кому за 70 и выше. И там не умирают от инфарктов. Они умирают от рака. В Европе умереть от инфаркта считается стыдно – все равно, что умереть от дизентерии. Они довели систему профилактики до высокого уровня, а отношение людей к своему здоровью образцовое –питание, физическая активность, диагностика, терапия. Там даже коронарные Центры стали закрывать, потому, что количество больных снижается. Люди правильно питаются, следят за собой. Реально ведь очень просто сохранять себя здоровым — восемь тысяч шагов в день и не есть больше, чем ты сжигаешь калорий. Все.
— Часто можно услышать: в Казахстане очень больное население. Вы, как главврач страны согласны с этим?
— Я бы сказал: в Казахстане люди могли бы быть намного здоровее. Мы относимся к Европейскому региону в рамках ВОЗ — как постсоветская страна. В Казахстане на Европейский регион самое большое потребление соли на душу населения. Это наши инфаркты, инсульты, остеохондрозы, почки и т.д. Здоровье в последнюю очередь зависит от медицины. Генетика, экология, питание и образ жизни – вот от чего зависит. 50% наших женщин, которые беременеют, уже чем-то больны. Если они больны, то появляются риски для беременности, ребенка и во время родов. Одна из причин младенческой смертности — нарушение течения беременности. Потому, что нет планирования семьи, рожают много детей. У нас из всего числа умерших матерей 20% было вообще противопоказано рожать. Но благодаря стараниям врачей рожают и рожают здоровых детей, но с огромным риском. Одна женщина родила после пересадки почек. Но я представляю, что пережили эта женщина и врачи. Если бы она умерла, всех бы не просто поувольняли — посадили бы за решетку. Иногда мужьям говоришь, предостерегаешь, а они отвечают: жену то я найду еще, а дети мне нужны. К сожалению, есть и такой уровень понимания ценности жизни.
— У нас врачей невозможно увидеть на скамье подсудимых…
— Еще не вечер. В Атырау одно уголовное дело возбудили еще до случая с замороженным новорожденным — на врачей поликлиники, которые недобросовестно выполняли свои обязанности. Но сейчас другие приоритеты. Например, мы хотим инициировать исследования: почему в многодетных семьях много детей – инвалидов. Понятно, там низкий достаток, денег на ананасы и фрукты нет. Они едят однообразно — хлеб, масло, мясо, сахар и болеют. Поэтому новая госпрограмма, которую разработали с 2025 года, будет не о реформах в системе здравоохранения — мы их провели, а о безопасном материнстве и о здоровом детстве. Здоровье детей и подростков будет приоритетом. Так называемый детский бюджет здравоохранения. Начинать будем не с момента, когда ребенок родился, а с репродуктивного здоровья девочек.
В 2020 году:
Отменят справки о здоровье.
Обяжут работодателей предоставлять сотрудникам три оплачиваемых дня на профобследование.
В каждой области начнут открываться интегрированные реабилитационные Центы для детей-аутистов и других детей с разного рода заболеваниями.
