С 1 января 2023 года Фонд социального медицинского страхования начал заключать прямые договора со стоматологическими клиниками на оказание стоматологических услуг. Раньше договора заключались через поликлиники. Отразится ли это на пациентах, как найти клинику, которая работает с Фондом, нужно ли направление на лечение зубов – на эти и другие актуальные вопросы ответил директор филиала по Западно – Казахстанской области НАО «Фонд социального медицинского страхования».
-Что изменилось с этого года в предоставлении стоматологических услуг за счет ОСМС?
— В самом процессе оказания стоматологической помощи ничего не изменилось, для пациентов все остается по-прежнему. Изменился лишь метод контактирования, то есть заключения договоров. Если до этого года стоматологические клиники оказывали медуслуги по субподряду, это когда клиники заключают договоры между собой, то с 1 января Фонд напрямую заключил договоры с этими клиниками, чтобы осуществлять эффективный контроль объемов и мониторинг качества оказывамых услуг. То есть, теперь стоматологическим клиникам нужно самостоятельно отслеживать, сколько услуг они уже выполнили и сколько осталось по договору с фондом. Раньше этим занимались поликлиники по месту прикрепления человека и им, учитывая большую нагрузку, было достаточно тяжело контролировать этот процесс. В связи с чем, к сожалению, имелись прецеденты, когда пациентам просто «приписывались» медуслуги, которые они на самом деле не получали. При проведении мониторинговых мероприятий Фондом зачастую в медицинской документации обнаруживались данные о приемах, которые по факту люди не проходили.
-Кому сегодня доступна стоматологическая помощь?
-Стоматологические услуги в системе ОСМС или в рамках ГОБМП доступны не всем, а только отдельным социально-уязвимым категориям населения. Например, плановую стоматологическую помощь могут получать только дети и беременные женщины. Экстренную, когда есть острая боль, могут получать 10 категорий граждан, в числе которых также есть дети и беременные, пенсионеры, люди с инвалидностью и ухаживающие за ними неработающие лица, в том числе за детьми с инвалидностью или имеющими инвалидность первой группы, пациенты с социально-значимыми и инфекционными заболеваниями, многодетные матери, получатели адресной социальной помощи и другие.
—Требуется ли статус застрахованности для получения стоматологических услуг за счет ОСМС?
-Здесь работает такой же принцип, как и с другими медуслугами. Если услуга входит в перечень ОСМС, статус нужен обязательно, например, для получения плановой медпомощи. Если же услуга находится в перечне ГОБМП, например, острая боль, то статус не нужен и услуга будет оказана бесплатно. Здесь хочется сделать акцент на том, что все медуслуги предоставляются только по медицинским показаниям.
Также нужно отметить, что получатели плановой стоматологической помощи — это дети и беременные. Дети – это первая льготная категория граждан, взносы за которых платит государство. Беременные женщины, если они не работающие, также входят в льготную категорию.
— Какие стоматологические услуги можно получить за счет ОСМС?
— На самом деле перечень очень большой. Если говорить профессиональным языком, то стоматологические клиники предоставляют консультативно-диагностические услуги и манипуляции на амбулаторном уровне. Тут можно получить пломбирование, удаление, обезболивание.
Также в ОСМС детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области на амбулаторном уровне устанавливается ортодонтическая пластинка. Если у пациентов есть показания для получения стоматологической помощи в стационарных условиях, то она также будет оказана в соответствии с протоколами диагностики и лечения заболеваний и Стандартом организации оказания стоматологической помощи в Республике Казахстан (Примечание. приказ МЗ РК No 1053 от 12 декабря 2016 года).
-Можно ли самостоятельно выбрать стоматологическую клинику?
-Да, можно, только перед обращением обязательно нужно уточнить, является ли эта клиника поставщиком Фонда социального медицинского страхования. Перечень поставщиков можно посмотреть на официальном сайте fms.kz или спросить в самой клинике.
—Что делать, если пациенту отказывают в стоматологических услугах за счет ОСМС или предоставляют помощь не в полном объеме?
-В этом случае нужно обратиться в Службу поддержки пациентов данной клиники или обратиться в Фонд медстрахования через мобильное приложение Qoldau 24/7 или по короткому номеру 1406.